Mieux comprendre les participations assuré

Les participations forfaitaires et franchises médicales sont des participations de l’assuré aux dépenses médicales. Elles ont été mises en place pour sensibiliser chacun aux dépenses de santé et ne peuvent donc pas être prises en charge par les mutuelles.

Quel montant pour quel soin ?

La participation forfaitaire de 1 euro s’applique aux actes :

  • consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste
  • examens de radiologie
  • analyses de biologie médicale.

La participation de l’assuré aux dépenses de santé (tarif de base de l’assurance maladie pour les prestations en nature) est réduite à 18 € dans les cas suivants : 

  • pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 € 
    (91 €  avant le 1er mars 2011)
    ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60  
    (50 € avant le 1er mars 2011)
  • pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation, lorsque le tarif de l´acte est égal ou supérieur à 120 €  (91 € auparavant) ou que son coefficient est égal ou supérieur à 60 (50 auparavant)
  • pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation consécutive et en lien direct avec une autre hospitalisation, elle-même soumise à la participation de 18 €

Les actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons d’un tarif supérieur ou égal à 120 €  (91 € auparavant) ou d’un coefficient supérieur ou égal à 60 (50 auparavant) sont exonérés de cette participation

La franchise médicale s’applique aux :

  • médicaments avec 50 centimes par boîte (sans plafond journalier)
  • actes paramédicaux effectués par les infirmiers, les kinésithérapeutes… 50 centimes par acte (avec un plafond de 2 euros pour les actes paramédicaux effectués dans la même journée par le même professionnel de santé)
  • transports sanitaires en taxi, en véhicule sanitaire léger ou en ambulance, sauf en cas d’urgence : 2 euros par transport (avec un plafond de 4 euros par jour et par transporteur).

Les montants sont plafonnés à 50 euros par an et par bénéficiaire pour chaque prélèvement, soit au total 100 euros.

Comment sont-elles dues ?

Le prélèvement est directement déduit de votre remboursement. Si vous avez bénéficié du tiers payant, il sera déduit d’un remboursement ultérieur.

Grâce au téléservice « Mon compte en ligne » vous pouvez contrôler le montant de vos  participations et franchises.

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Dernière mise à jour de l'article : 03/05/2016