Procédure pour déclarer un accident hors service avec tiers responsable.

"Vous êtes affectés au sein de la zone UE-EEE-Suisse ou hors zone, à Mayotte ou dans une collectivité d'outre-mer, veuillez compléter le questionnaire "AFFECTATION hors de France ou dans une COLLECTIVITE d'OUTRE-MER ou à MAYOTTE" nécessaire à votre inscription auprès de l'organisme local d'assurance maladie pour le compte de la CNMSS ou à votre affiliation auprès de l'organisme local de protection sociale.
Vous préciserez quels sont les membres de la famille qui vous suivent et ceux qui restent en France (hors Mayotte).
A l'étranger ou dans les COM, la reconnaissance de la qualité d'ayant droit s'effectue selon la législation en vigueur localement.

• Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC)
• Aide pour une complémentaire santé (ACS)

Je suis en affection de longue durée (ALD).
Fiche sur l'ordonnance bizone.

Je suis en affection de longue durée (ALD).
Fiche sur la prise en charge des dépenses de santé, liées ou non à mon ALD.

Je suis en affection de longue durée (ALD).
Fiche sur la prise en charge des frais de transport liés à l'ALD.

Je suis en affection de longue durée (ALD).
Fiche sur l'utilisation pratique du protocole de soins.

Je suis en affection de longue durée (ALD).
Fiche sur les services en ligne et d'accompagnement proposés par l'Assurance maladie.

Modalités d'accès, informations pratiques, types de demandes traitées.

Modalités d'accès, informations pratiques, types de demandes traitées.

Modalités d'accès, informations pratiques, types de demandes traitées.

Modalités d'accès, informations pratiques, types de demandes traitées.

Un carnet de vaccination dématérialisé, disponible en tout temps, en tout lieu, sur simple connexion Internet et sur mon smartphone.
Un service en ligne sécurisé.

Avant d'utiliser ce formulaire, veuillez consulter la notice CERFA n° 50015 "Conditions pour bénéficier de l'affiliation en qualité de veuve".

Cette procuration sous seing privé est valable trois mois pour un seul paiement.