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Formulaire

Demande de cure thermale au titre d'une Affection Présumée Imputable au Service (APIAS)

  • Formulaire

    Affectation hors de France ou COM ou Mayotte

    Vous êtes affectés au sein de la zone UE-EEE-Suisse ou hors zone, à Mayotte ou dans une collectivité d'outre-mer, veuillez compléter le questionnaire "AFFECTATION hors de France ou dans une COLLECTIVITE d'OUTRE-MER ou à MAYOTTE" nécessaire à votre inscription auprès de l'organisme local d'assurance maladie pour le compte de la CNMSS ou à votre affiliation auprès de l'organisme local de protection sociale.
    Vous préciserez quels sont les membres de la famille qui vous suivent et ceux qui restent en France (hors Mayotte).
    A l'étranger ou dans les COM, la reconnaissance de la qualité d'ayant droit s'effectue selon la législation en vigueur localement.

  • Formulaire

    Cerfa 10074 - Demande d’affiliation d’une veuve ou veuf titulaire d’une pension militaire de réversion

    Avant d'utiliser ce formulaire, veuillez consulter la notice CERFA n° 50015 "Conditions pour bénéficier de l'affiliation en qualité de veuve".

  • Formulaire

    Cerfa 10518 - Traitements d’orthopédie dento-faciale - Demande d’entente préalable - Chirurgien dentiste

  • Formulaire , Document pratique

    Cerfa 11139*02 - Cure thermale - Questionnaire de prise en charge au titre de l'assurance maladie

  • Formulaire

    Cerfa 11162 - Etat de frais : transport(s) pour motif médical en voiture particulière, taxi, transport en commun

     

     

  • Formulaire

    Cerfa 11353 - Procuration sous seing privé

    Cette procuration sous seing privé est valable trois mois pour un seul paiement.

     

  • Formulaire

    Cerfa 11358 - Déclaration concernant l’assuré

  • Formulaire

    Cerfa 11359 - Demande d’affiliation en qualité de militaire retraité

     

     

     

  • Formulaire

    Cerfa 11360 - Questionnaire accident à renseigner par l’assuré

    Depuis juin 2018, une procédure entièrement dématérialisée, a été mise en place pour faciliter votre déclaration.
    Modalités pratiques

  • Formulaire

    Cerfa 11790 - Feuille de soins - Soins reçus à l’étranger par les travailleurs salariés détachés

  • Formulaire

    Cerfa 12267 - Soins reçus à l’étranger - Déclaration à compléter par l’assuré

    Vous pouvez également consulter la notice explicative

  • Formulaire

    Cerfa 12485 - Déclaration de choix du médecin traitant

    Désormais, votre médecin peut se déclarer directement en lignedans son "Espace Pro", avec votre accord.
    Si toutefois vous souhaitez envoyer vous-même votre déclaration de médecin traitant, vous pouvez télécharger ci-dessous le formulaire 12485.

  • Formulaire

    Cerfa 12504 et 55269 - Demande de complémentaire santé solidaire

    Ce formulaire peut être rempli de façon dématérialisée en utilisant une visionneuse PDF adaptée.

    En complément de la notice jointe à l'imprimé (Cerfa 52269*02), il est impératif d'indiquer à la rubrique "Les ressources de votre foyer des douze derniers mois précédant la demande" :

    Case 4  : le montant des allocations chômage ou de la rémunération de stage perçue(s) au cours de la période de référence pour vous-même ou les membres de votre foyer

    Case 5 : le montant des indemnités journalières, de la pension d'invalidité ou de la rente au titre d'un accident de travail/maladie professionnelle perçue(s) pour les membres de votre foyer

  • | Formulaire

    Cerfa 12621 - Changement d’adresse, de mode de paiement, de situation familiale

    Vous déménagez ? Gardez le contact. 
    Indiquez votre nouvelle adresse, pour un traitement plus rapide de vos dossiers.

    S'il y a lieu, pensez à votre nouvelle déclaration de médecin traitant, après votre déménagement, ainsi que pour vos enfants de plus de 16 ans.

  • Formulaire

    Cerfa 12622 - Demande d'affiliation à la CNMSS en qualité d'orphelin de militaire

  • | Formulaire

    Cerfa 13343 - Demande de secours médico social

  • Formulaire

    Cerfa 13344 - Demande d’aide ménagère à domicile

  • Formulaire

    Cerfa 14094 - Déclaration concernant une carte Vitale

    Carte Vitale non reçue, volée, perdue, intutilisable.

     

     

     

  • Formulaire

    Cerfa 15529 - Etude de droits aux prestations hors de France et à Mayotte

    Ce document est à compléter en vue de l’ouverture des droits du conjoint ou de la personne vivant maritalement avec le militaire affecté hors de France ou à Mayotte.

  • Formulaire

    Cerfa 50015 - Demande d’affiliation d’une veuve ou veuf titulaire d’une pension militaire de réversion - notice : conditions, formalités, pièces à fournir

Dernière mise à jour de l'article : 26/02/2021