Complémentaire santé solidaire avec participation financière

La CNMSS permet à ses assurés remplissant les conditions de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière. Il s’agit d’une aide pour payer les dépenses de santé. Pour chaque foyer, cette aide permet un coût de la couverture complémentaire de moins d’1 euro par jour et par personne.

Cette couverture complémentaire est accordée aux assurés résidant en France lorsque que leurs ressources n´excèdent pas de plus de 35 % le plafond d´attribution de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière. Les ressources prises en compte pour bénéficier de l´aide sont celles des 12 mois civils précédant la demande. Elles doivent être inférieures au plafond ci-dessous :                                                                    

Plafond de la complémentaire santé solidaire avec participation financière au 1er novembre 2019 pour la métropole
Nombre de personnesPlafond annuel en eurosPlafond mensuel en euros
112 084   1 007
218 1261 510,50
321 7511 812,58
425 3762 114,67
  Par personne supplémentaire   + 4 833,52 + 402,79
Plafond de la complémentaire santé solidaire avec participation financière au 1er novembre 2019 pour les départements outre-mer (hors Mayotte)
Nombre de personnesPlafond annuel en eurosPlafond mensuel en euros
113 4491 120,75
220 1741 681,17
324 2092 017,42
428 2432 353,58
  Par personne supplémentaire   + 5 379,71 + 448,31

Les assurés sociaux peuvent choisir comme organisme complémentaire :

  • la CNMSS, qui sert déjà les prestations en nature de l’assurance maladie, 
  • une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d’assurances choisie sur une liste approuvée par arrêté ministériel.

Toutefois, il n’y a pas de libre choix de l’organisme complémentaire la première année dans les cas suivants :

  • Bénéficiaire de l’ACS qui bascule vers la complémentaire santé solidaire avec participation.  Maintien de l’assuré auprès son organisme complémentaire.
  • Primo accédant à la complémentaire santé solidaire avec participation qui a un contrat en cours auprès d’un organisme complémentaire inscrit sur la liste.
  • Bénéficiaire d’un contrat ACS en cours au 01/11/2019 qui décide de résilier par anticipation pour adhérer au nouveau dispositif pour la durée restant à courir (si son organisme complémentaire est inscrit dans la liste).


Pour obtenir le bénéfice de la complémentaire santé solidaire avec participation financière, il convient de renseigner et de signer le formulaire intitulé : "Demande de comlémentaire santé solidaire disponible auprès de la CNMSS (à Toulon ou dans ses points d’accueil). Ne pas oublier de remplir la rubrique « le choix de votre organisme complémentaire.

Il est également possible de le télécharger, de le compléter en ligne ou manuellement, de le signer puis de l´envoyer à la CNMSS, accompagné des pièces justificatives nécessaires :

CNMSS
DIP/SI/B4
247 avenue Jacques Cartier
83090 TOULON CEDEX 9

Il convient d’adresser une seule demande de complémentaire santé solidaire pour le foyer.

 

Calcul de la participation financière qui peut vous être demandée :

Le montant de la participation financière est calculé en fonction de l’âge de chacun des membres de votre foyer au 1er janvier de l’année où le droit à la complémentaire santé solidaire est accordé.

Montant mensuel de la participation financière par bénéficiare
Age au 1er janvier de l’année d’attribution de la complémentaire santé solidaire    Montant mensuel de la participation financière
Assuré âgé de 29 ans et moins   8 euros
Assuré âgé de 30 à 49 ans 14 euros
Assuré âgé de 50 à 59 ans21 euros
Assuré âgé de 60 à 69 ans25 euros
Assuré âgé de 70 ans et plus30 euros

 Prestations couvertes lorsque la complémentaire santé solidaire est activée

La complémentaire santé solidaire avec participation financière ouvre droit à :

  • l´exonération à 100% du ticket modérateur pour tous les soins et produits médicaux pris en charge par la CNMSS  dans la limite des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale ;
  • la dispense de la participation forfaitaire de 1 €  et des franchises médicales ;
  • la prise en charge intégrale du forfait journalier sans limitation de durée ;
  • la prise en charge de la participation forfaitaire de 24 € ;
  • la prise en charge, au-delà du tarif de responsabilité de la sécurité sociale, des dépenses concernant l’optique, les prothèses dentaires, l’orthopédie dento-faciale, les audio prothèses et certains articles inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite d´un certain montant ;
  • la dispense d´avance des frais.

La CNMSS doit communiquer sa décision au demandeur dans un délai de deux mois. A défaut, la demande est considérée comme acceptée.

  • En cas d´avis favorable, l´intéressé reçoit un échéancier de paiement de l’organisme complémentaire choisi et une attestation lui permettant de justifier de ses droits, ainsi que de ceux de ses ayants droit mineurs, à la  complémentaire santé solidaire avec participation financière, auprès des professionnels de santé et des établissements de soins. Les membres du foyer majeurs assurés à titre personnel reçoivent une attestation individuelle.

  • En cas d´avis défavorable, l´assuré reçoit une lettre de refus lui indiquant les voies de recours auprès de :

 

Monsieur le Président de la Commission de recours amiable de la CNMSS
Département Gestion du risque / Service juridique et réglementation
Bureau Contentieux de la sécurité sociale
247 avenue Jacques Cartier
83090 TOULON CEDEX 9

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Dernière mise à jour de l'article : 07/11/2019