Tiers payant

Principe

Le patient peut être amené à règler directement ses dépenses de santé. 

Toutefois, des dispositions, réglementaires ou conventionnelles, permettent de déroger à l´assuré d'être dispensé de faire l´avance des frais, c´est ce que l´on appelle le tiers payant. 

La CNMSS règle alors les frais qui lui incombent directement (part sécurité sociale) au professionnel de santé ou au prestataire de services. Le professionnel de santé ne perçoit de l´assuré que la part non remboursée (le ticket modérateur) ou encore les dépassements d´honoraires. 

Dépenses ouvrant droit au tiers payant

  • médicaments remboursables (sauf si le patient refuse un médicament générique)

  • gros appareillages 

  • soins ou consultations dans un centre de santé

  • hospitalisation dans un établissement de soins public ou privé

  • honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement conventionné (part obligatoire)

  • actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, le cancer du sein)

  • examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux enfants ou adolescents âgés de 3, 6, 9, 12, 15 et 18 ans ainsi qu'aux jeunes adultes de 21 et 24 ans

  • examens de prévention bucco-dentaires dispensés aux femmes enceintes à compter du 4e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement

  • les bénéficiaires de l'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée (ALD), pour les soins en relation directe avec cette affection

  • soins pris en charge au titre de la maternité

  • consultations et examens de biologie à visée contraceptive pour les mineures d'au moins 15 ans

  • actes de lecture différés d'une rétinographie en couleur dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique

  • soins dispensés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'ACS

Les autres honoraires des médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires, fournisseurs et transporteurs peuvent faire l'objet d'un remboursement en tiers payant.

Les professionnels de santé exerçant en ville peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés, quelle que soit leur situation, mais ce n'est pas une obligation.

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Dernière mise à jour de l'article : 23/04/2019