Cerfa 12504 et 55269 - Demande de complémentaire santé solidaire
Formulaire ou imprimé
Ce formulaire peut être rempli de façon dématérialisée en utilisant une visionneuse PDF adaptée.
En complément de la notice jointe à l'imprimé (Cerfa 52269*03), il est impératif d'indiquer à la rubrique "Les ressources de votre foyer des douze derniers mois civils précédant l'avant dernier mois de la demande" :
Case 3 : le montant des allocations chômage ou de la rémunération de stage perçue(s) au cours de la période de référence pour vous-même ou les membres de votre foyer
Case 4 : le montant des indemnités journalières, de la pension d'invalidité ou de la rente au titre d'un accident de travail/maladie professionnelle perçue(s) pour les membres de votre foyer