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Avant d'utiliser ce formulaire veuillez consulter la notice CERFA n°50015 "Conditions pour bénéficier de l'affiliation en qualité de veuve".

Lire la notice explicative en page 2 du formulaire.

Téléchargez l'imprimé ci-dessous 

Cette procuration sous seing privé est valable trois mois pour un seul paiement.

Désormais, votre médecin peut se déclarer directement en ligne, dans son "Espace Pro", avec votre accord.

Ce formulaire peut être rempli de façon dématérialisée en utilisant une visionneuse PDF adaptée.

En complément de la notice jointe à l'imprimé (Cerfa 52269*03), il est impératif d'indiquer à la rubrique "Les ressources de votre foyer des douze derniers mois civils précédant l'avant dernier mois de la demande" :

Case 3  : le montant des allocations chômage ou de la rémunération de stage perçue(s) au cours de la période de référence pour vous-même ou les membres de votre foyer

Case 4 : le montant des indemnités journalières, de la pension d'invalidité ou de la rente au titre d'un accident de travail/maladie professionnelle perçue(s) pour les membres de votre foyer

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