La politique de lutte contre les fraudes
La stratégie de la CNMSS en matière de lutte contre les fraudes pour les années 2019 à 2023 s’articule autour de la recherche de performance en matière de prévention et de détection des fraudes.
La fraude aux prestations sociales ainsi que le travail illégal perturbent les équilibres économiques, financiers et sociaux des organismes sociaux. Ainsi la CNMSS fait de la lutte contre les fraudes (LCF) une priorité. L’objectif est de lutter contre les comportements frauduleux, les anomalies et les pratiques fautives et abusives des professionnels de santé et des bénéficiaires de la CNMSS.
Une organisation spécifique
La CNMSS s'inscrit résolument dans une politique nationale de gestion du risque, qui contribue à la maîtrise des dépenses d’Assurance Maladie, en optimisant son organisation, en développant les champs et techniques d’investigation ainsi qu’en renforçant les partenariats externes.
Elle a décidé de mettre en place au sein de l’établissement, une organisation spécifique pour optimiser son action dans le domaine de la lutte contre les fraudes. Dans ce sens, plusieurs entités interviennent : un comité de pilotage de gestion du risque, un référent national fraude, un comité de lutte contre les fraudes rassemblant différentes expertises, un service de lutte contre les fraudes, un réseau d’agents relais.
Le bilan et le plan d’action sont présentés chaque année au conseil d’administration et également communiqués à la Direction de la sécurité sociale.
Nos résultats sur la COG en cours
| 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
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Préjudice évité a priori |
761 588 € |
1 072 404 € |
1 048 527 € |
1 086 288 € |
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Préjudice évité a postériori |
883 498 € |
485 609 € |
1 213 212 € |
1 091 354 € |
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Total préjudice évité |
1 645 085 € |
1 558 013 € |
2 261 739 € |
2 177 642 € |
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Préjudice subi |
3 047 500 € |
3 400 965 € |
3 940 973 € |
4 117 297 € |
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Total du préjudice LCF |
4 692 585 € |
4 958 978 € |
6 202 712 € |
6 294 939 € |
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Taux de recouvrement |
92,63% |
85,89% |
95,30% |
87,48% |
Un plan d’action adapté aux particularités de l’organisme
Amélioration et adaptation du pilotage
La communication externe sera développée autour des actions menées par la CNMSS dans le domaine de la LCF afin de contribuer à la prévention. La communication interne sera renforcée, notamment par le développement de cursus de formations adaptés et une coordination accrue des agents relais fraudes de l’établissement.
L’efficience du traitement des signalements internes et externes sera mesurée, notamment par la mise en œuvre d’une étude des coûts de traitement par types de dossiers. Le niveau d’efficience ainsi déterminé viendra s’ajouter aux critères permettant la priorisation : des signalements à traiter et des contrôles à effectuer par ciblage des situations à risque d’abus ou de fraudes.
Renforcement de la collaboration avec les partenaires externes
De même, le développement de nouveaux partenariats, dont principalement la participation de la CNMSS au Comité opérationnel départemental anti-fraude (CODAF) du Var et le renforcement des échanges existants (Unéo, DDFIP,…), restent prioritaires afin de cibler plus efficacement et à moindre coûts les professionnels de santé ou établissements générateurs de remboursements abusifs ou frauduleux.
La gestion et le suivi du recouvrement des créances pourront être optimisés, notamment par l’utilisation de nouveaux outils utilisés par une cellule dédiée à cette mission.