Formulaire

Cerfa 12504 et 55269 - Demande de complémentaire santé solidaire

Ce formulaire peut être rempli de façon dématérialisée en utilisant une visionneuse PDF adaptée.

En complément de la notice jointe à l'imprimé (Cerfa 52269*02), il est impératif d'indiquer à la rubrique "Les ressources de votre foyer des douze derniers mois précédant la demande" :

Case 4  : le montant des allocations chômage ou de la rémunération de stage perçue(s) au cours de la période de référence pour vous-même ou les membres de votre foyer

Case 5 : le montant des indemnités journalières, de la pension d'invalidité ou de la rente au titre d'un accident de travail/maladie professionnelle perçue(s) pour les membres de votre foyer

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Dernière mise à jour de l'article : 26/02/2021