La politique de lutte contre les fraudes
La stratégie de la CNMSS en matière de lutte contre les fraudes s’articule autour de la recherche de performance en matière de prévention et de détection des fraudes.
La fraude aux prestations sociales ainsi que le travail illégal perturbent les équilibres économiques, financiers et sociaux des organismes sociaux. Ainsi la CNMSS fait de la lutte contre les fraudes (LCF) une priorité. L’objectif est de lutter contre les comportements frauduleux, les anomalies et les pratiques fautives et abusives des professionnels de santé et des bénéficiaires de la CNMSS.
Une organisation spécifique
La CNMSS s'inscrit résolument dans une politique nationale de gestion du risque, qui contribue à la maîtrise des dépenses d’Assurance Maladie, en optimisant son organisation, en développant les champs et techniques d’investigation ainsi qu’en renforçant les partenariats externes.
Elle a décidé de mettre en place au sein de l’établissement, une organisation spécifique pour optimiser son action dans le domaine de la lutte contre les fraudes. Dans ce sens, plusieurs entités interviennent : un comité de pilotage de gestion du risque, un référent national fraude, un comité de lutte contre les fraudes rassemblant différentes expertises, un service de lutte contre les fraudes, un réseau d’agents relais.
Le bilan et le plan d’action sont présentés chaque année au conseil d’administration et également communiqués à la Direction de la sécurité sociale.
Nos résultats sur la COG en cours
| 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
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Préjudice évité a priori |
761 588 € |
1 072 404 € |
1 048 527 € |
1 086 288 € |
1 479 268 € |
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Préjudice évité a postériori |
883 498 € |
485 609 € |
1 213 212 € |
1 091 354 € |
1 124 646 € |
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Total préjudice évité |
1 645 085 € |
1 558 013 € |
2 261 739 € |
2 177 642 € |
2 603 914 € |
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Préjudice subi |
3 047 500 € |
3 400 965 € |
3 940 973 € |
4 117 297 € |
4 539 625 € |
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Total du préjudice LCF |
4 692 585 € |
4 958 978 € |
6 202 712 € |
6 294 939 € |
7 143 539 € |
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Taux de recouvrement |
92,63% |
85,89% |
95,30% |
87,48% |
91,70 % |
Un plan d’action adapté aux particularités de l’organisme
Amélioration et adaptation du pilotage
La communication externe sera développée autour des actions menées par la CNMSS dans le domaine de la LCF afin de contribuer à la prévention. La communication interne sera renforcée, notamment par le développement de cursus de formations adaptés et une coordination accrue des agents relais fraudes de l’établissement.
L’efficience du traitement des signalements internes et externes sera mesurée, notamment par la mise en œuvre d’une étude des coûts de traitement par types de dossiers. Le niveau d’efficience ainsi déterminé viendra s’ajouter aux critères permettant la priorisation : des signalements à traiter et des contrôles à effectuer par ciblage des situations à risque d’abus ou de fraudes.
Renforcement de la collaboration avec les partenaires externes
De même, le développement de nouveaux partenariats, dont principalement la participation de la CNMSS au Comité opérationnel départemental anti-fraude (CODAF) du Var et le renforcement des échanges existants (Unéo, DDFIP,…), restent prioritaires afin de cibler plus efficacement et à moindre coûts les professionnels de santé ou établissements générateurs de remboursements abusifs ou frauduleux.
La gestion et le suivi du recouvrement des créances pourront être optimisés, notamment par l’utilisation de nouveaux outils utilisés par une cellule dédiée à cette mission.
TYPOLOGIE DE FRAUDES
Fraude d’un professionnel de santé
Une infirmière libérale a détourné près de 80 000 € à la CNMSS.
Un contrôle de l’activité de l’infirmière a permis d’identifier de nombreuses anomalies de facturation relatives aux soins qu’elle prodiguait à plusieurs assurés.
Il s’agit de la surfacturation d’actes, des actes fictifs, et de la falsification d’ordonnances avec usurpation d’identité des médecins prescripteurs.
Signalée à la Direction de la Sécurité Sociale pour Fraude à enjeu, la CNMSS a déposé une plainte pénale pour escroquerie envers un organisme de sécurité sociale ainsi qu’une plainte ordinale auprès de l’ordre des infirmiers de sa région.
Sanctions
La procédure pénale suit actuellement son cours, la CNMSS espère qu’une audience en correctionnelle sera bientôt définie.
Sur la procédure ordinale
Aux termes d’une instruction menée, l’instance ordinale a prononcé une sanction d’interdiction d’exercer durant un an.
Fraude d'un assuré surconsommant
Un assuré a fait usage de fausses prescriptions médicales pour obtenir de façon abusive et dangereuse la délivrance de médicaments opioïdes par plusieurs pharmacies.
Selon l’organisation mondiale de la santé, la surconsommation de médicaments se pratique par un usage incorrect des médicaments, ce qui se manifeste sous la forme d’une consommation exagérée et dangereuse de médicaments comme les antibiotiques, les antidépresseurs, psychotropes et anxiolytiques.
Outre le danger relatif à la santé, cette pratique frauduleuse constitue un délit d’escroquerie ayant fait l’objet d’une plainte pénale.
Sanctions
L’assuré a reconnu les faits reprochés dont le préjudice subi par la CNMSS s’élève à environ 800 €.
Fraude d'un fournisseur d'appareillage
Un fournisseur d’appareillage ayant pour activité la vente et la location de matériel et équipement médical et paramédical a employé des manœuvres frauduleuses.
Il s’agit en l’espèce de : la falsification d’ordonnances, la facturation de matériels pourtant restitués, d’avoir préétablis des ordonnances mentionnant des produits non nécessaires, de la facturation des produits ne correspondant pas à ceux livrés, la facturation de produits non livrés, ceci pour obtenir indument le paiement de ses facturations litigieuses auprès de la CPAM et de la CNMSS.
Sanctions
Lors du jugement en correctionnel, le fournisseur d’appareillage a été reconnu coupable d’escroquerie et condamné à une amende de 10 000 €, d’une peine d’emprisonnement délictuel pour le gérant de la société de vingt-deux mois, avec un sursis partiel de douze mois et d’une interdiction de gérer une entreprise durant cinq ans.
Le fournisseur a également été reconnu responsable de l’entier préjudice subi par la CNMSS de environs 7 000 €.
Fraude d'un transporteur
Un transporteur falsifie les bons de transports, les feuilles de routes et transmet des factures trompées. Plusieurs régimes de sécurité sociale sont impactés.
Sanctions
Lors du jugement correctionnel les gérants de la société ont été déclarés coupables d’escroquerie ou de complicité d’escroquerie. La plus lourde peine étant une peine d’emprisonnement délictuel de dix-huit mois, assortie d’un sursis de trois ans, une interdiction de gérer une société durant 15 ans et d’une amende de 50 000 €.
En outre ils ont été reconnus responsables du préjudice subi pour la CNMSS est condamnés in solidum à payer la somme d’environ 9 000 € à titre de dommages-intérêts.
Fraude liée au trafic de médicaments onéreux
Dans le cadre de la lutte contre le trafic de médicaments onéreux, la CNMSS a relevé des anomalies de délivrance de médicament anticancéreux très onéreux à un assuré.
L’assuré ne souffre d’aucune affection de longue durée justifiant la prise de ce traitement. Pourtant l’assuré ou la personne détenant sa carte vitale a bénéficié indument de huit délivrances de médicament anticancéreux, dans trois pharmacies différentes sur une courte période.
En cas d’affection de longue durée nécessitant des soins prolongés et des traitements particulièrement coûteux, celle-ci donne droit à exonération du ticket modérateur pour tous les actes en rapport avec elle (prise en charge à 100 % des dépenses liées à ces soins et traitements).
La fraude s’élève à 45 000 €. Une procédure judiciaire est en cours.
Fraude d'un kinésithérapeute
Dans le cadre d’un contrôle des prestations servies par la CNMSS, des anomalies ont été constatées sur les facturations d’un masseur kinésithérapeute donnant lieu à une plainte pénale pour escroquerie.
Il s’agit de la surcotation des actes prodigués ; facturation d’actes non réalisés ; facturation de séances avec exonération du ticket modérateur non justifiée ; non-respect du nombre de séances prescrites.
La fraude s’élève à plus de 1 000 €.
Sanctions
Sanction ordinale : interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux durant une période de trois mois, avec sursis.
Obligation d’affichage de la sanction durant 4 mois dans les locaux de la CNMSS.
Procédure pénale : La procédure pénale est toujours en cours.