Recours contre les décisions d'ordre administratif de la CNMSS

Vous pouvez contester les décisions de refus (ou de limitation) prises par la CNMSS (par exemple : un refus de remboursement de soins, un refus d’ouverture de droits, une notification d’indu, un refus d’attribution de la CMUC ou de l’ACS…). Les réclamations contre ces décisions doivent d’abord faire l’objet d’un recours amiable auprès de la Commission de Recours Amiable. Si ce recours préalable obligatoire échoue, vous pouvez saisir le tribunal de grande instance.

A noter, certaines décisions ne peuvent faire l’objet d’un recours :

  • L’attribution des prestations supplémentaires (sauf dans le cadre des cures thermales)
  • Les décisions relatives à des demandes de remises gracieuses de dettes
  • La prise en charge des frais de soins exposés dans le cadre d'un séjour occasionnel à l'étranger, hors zone de l’Union Européenne

Recours amiable, recours préalable obligatoire

La Commission de Recours Amiable (CRA) doit  s’assurer que la CNMSS a fait une juste application des règles qui régissent l’assurance maladie. Cette procédure, gratuite et simple, doit respecter un certain nombre de conditions.

Qui est habilité à formuler ce recours ?

  •  L’assuré, son conjoint, son avocat, ses ascendants et descendants directs
  •  Le professionnel de santé ou son avocat

Dans quel délai pouvez-vous exercer ce recours ? 

  •  Assuré ou professionnel de santé résidant en France : 2 mois 
  •  Assuré ou professionnel de santé résidant Outre-Mer (DOM-COM) : 3 mois 
  •  Assuré résidant à l’étranger : 4 mois 

à partir de la date de réception de la notification de la décision qui est contestée.

A qui le recours doit-il être adressé ?

Monsieur le Président de la Commission de recours amiable de la CNMSS
Département Gestion du risque
Bureau Contentieux de la sécurité sociale
247 avenue Jacques Cartier
83090 TOULON CEDEX 9 

Que doit contenir la demande de recours ?

Le recours doit  mentionner l’objet de votre demande. Vous devez joindre tous les justificatifs nécessaires ainsi qu’une copie de la décision contestée.

Comment la CRA prend-elle sa décision ?

La CRA statue au vu des pièces contenues dans le dossier, vous n’êtes pas convoqué.

La décision de la CRA est notifiée par courrier.

Comment contester la décision de la CRA ?

Le courrier accompagnant la décision de la CRA mentionne les voies et délais de recours pour, le cas échéant, vous permettre de contester  le rejet de votre demande.

Vous pouvez saisir, dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision,  le pôle social du Tribunal de Grande Instance (TGI). Le TGI compétent est celui de votre domicile.

A noter que l'absence de réponse de la CRA dans le délai de deux mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. A l’expiration de ce délai, vous disposez d’un délai de deux mois  pour saisir le TGI.

Recours contentieux

Comment saisir le TGI ?

Vous pouvez saisir le TGI (pôle social), par simple requête déposée à son secrétariat (ou greffe) ou adressée par lettre recommandé avec accusé de réception, dans les 2 mois qui suivent la notification de la décision de la CRA contestée ou en l'absence de réponse de la CRA dans le délai de deux mois après l'envoi de votre recours.

Comment le TGI prend-il sa décision ?

Vous êtes convoqué pour audience par le TGI 15 jours au moins avant la date de l'audience.
Vous devez vous présenter vous-même à l'audience. Une personne de votre choix peut vous assister (avocat, conjoint, ascendant ou descendant en ligne directe, représentant syndical, salarié exerçant la même profession ).

La décision du TGI est notifiée par le greffe par lettre recommandée avec accusé de réception. La notification vous indique les délais et voies de recours devant la cour d'appel.

Comment contester la décision du TGI ?

Si vous souhaitez contester la décision du TGI, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes :

  • lorsque la décision du TGI est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du TGI

  • lorsque la décision du TGI est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la cour d'appel spécialement désignée, dans un délai d'1 mois à compter de la date de notification du TGI ; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d'appel

Dernière mise à jour de l'article : 15/02/2019